Sąd Okręgowy w Warszawie w wyroku z 29 maja 2026 r., sygn. I C 970/22, rozpoznawał spór dotyczący świadczenia z ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków.
Po wypadku komunikacyjnym zakład ubezpieczeń ustalił u poszkodowanego jedynie 8 proc. trwałego uszczerbku na zdrowiu i wypłacił 8 tys. zł. W toku procesu opinie biegłych wykazały jednak zupełnie inną skalę następstw.
Biegły okulista ustalił 80 proc. uszczerbku, natomiast neurolog kolejne 50 proc. Łącznie dawało to 130 proc.
Różnica pomiędzy oceną ubezpieczyciela a sądem była ogromna
Warunki ubezpieczenia przewidywały możliwość sumowania uszczerbków wynikających z różnych następstw zdrowotnych.
Jednocześnie maksymalna wysokość świadczenia była ograniczona sumą ubezpieczenia wynoszącą 100 tys. zł.
Skoro poszkodowany otrzymał wcześniej 8 tys. zł, sąd zasądził na jego rzecz dalsze 92 tys. zł.
Dodatkowo przyznano odsetki liczone od 6 października 2018 r.
Wewnętrzna ocena lekarza ubezpieczyciela nie przesądza sprawy
Wyrok pokazuje, jak ostrożnie należy podchodzić do procentu uszczerbku określanego podczas postępowania likwidacyjnego.
Orzeczenie lekarza współpracującego z zakładem ubezpieczeń nie jest niepodważalnym ustaleniem.
Jeżeli rzeczywiste następstwa zdrowotne są znacznie poważniejsze, mogą zostać zweryfikowane w procesie na podstawie opinii niezależnych biegłych sądowych.
W tej sprawie różnica wynosiła nie kilka punktów procentowych, ale ponad stukrotnie większą wartość uszczerbku niż przyjęta pierwotnie przez ubezpieczyciela.
W NNW kluczowe są OWU i tabela uszczerbkowa
Świadczenie z NNW ma charakter umowny.
Nie jest ustalane na takich samych zasadach jak zadośćuczynienie z OC sprawcy.
Trzeba więc bardzo dokładnie analizować sumę ubezpieczenia, tabelę procentowego uszczerbku, sposób sumowania obrażeń oraz warunki dotyczące terminu ujawnienia się trwałych następstw.
W tej sprawie biegli potwierdzili, że trwałe skutki wypadku wystąpiły w okresie wymaganym przez OWU.
92 tys. zł dopłaty, ale 5 tys. zł kosztów leczenia oddalone
Wyrok zawiera również bardzo ważną lekcję dowodową.
Poszkodowany skutecznie wykazał prawo do bardzo wysokiej dopłaty z NNW, ale jednocześnie przegrał dodatkowe roszczenie o 5 tys. zł kosztów leczenia.
Powodem był brak odpowiedniego wykazania, jakie konkretnie wydatki składały się na tę kwotę.
Pokazuje to, że nawet gdy odpowiedzialność ubezpieczyciela co do zasady jest oczywista, każdy składnik roszczenia trzeba udowodnić oddzielnie.
Nie warto bezkrytycznie akceptować pierwszej decyzji ubezpieczyciela
W przypadku poważnych obrażeń różnica kilku lub kilkunastu procent uszczerbku może oznaczać znaczną kwotę.
W tej sprawie błędna ocena zakładu ubezpieczeń oznaczała różnicę aż 92 tys. zł.
Dlatego przy trwałych następstwach zdrowotnych warto porównać decyzję ubezpieczyciela z dokumentacją medyczną, tabelą uszczerbkową i rzeczywistym zakresem ograniczeń.
Źródło: Sąd Okręgowy w Warszawie, wyrok z 29 maja 2026 r., sygn. I C 970/22.