Sąd Najwyższy w wyroku z 10 maja 2023 r., sygn. II CSKP 1672/22, przedstawił niezwykle praktyczne wskazówki dotyczące dochodzenia kosztów prywatnego leczenia, rehabilitacji, opieki osób trzecich oraz renty z tytułu zwiększonych potrzeb.
Orzeczenie ma szczególne znaczenie w sporach z ubezpieczycielami, którzy próbują odmawiać zwrotu kosztów prywatnego leczenia twierdząc, że podobne świadczenia można było otrzymać bezpłatnie w ramach NFZ.
Sąd Najwyższy wskazał, że samo takie twierdzenie nie wystarcza.
Ubezpieczyciel powinien wskazać realną możliwość leczenia w NFZ
Jeżeli zakład ubezpieczeń chce zakwestionować koszty prywatnej rehabilitacji lub leczenia dlatego, że świadczenia miały być dostępne publicznie, musi wykazać realność takiej alternatywy dla konkretnego poszkodowanego.
Nie wystarczy stwierdzić, że określony zabieg znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych.
Trzeba ustalić, czy był rzeczywiście dostępny w czasie, w którym był potrzebny, w odpowiedniej częstotliwości, jakości oraz miejscu.
W przypadku rehabilitacji termin rozpoczęcia terapii może mieć zasadnicze znaczenie dla późniejszego stanu zdrowia.
Teoretyczna możliwość zapisania się na zabieg za kilka czy kilkanaście miesięcy nie musi więc oznaczać realnej alternatywy dla prywatnego leczenia rozpoczętego natychmiast.
Nie można przerzucać całego ciężaru dowodowego na poszkodowanego
Sąd Najwyższy sprzeciwił się wymaganiu, aby osoba ciężko poszkodowana musiała abstrakcyjnie udowadniać niedostępność całego systemu publicznej ochrony zdrowia.
Jeżeli ubezpieczyciel twierdzi, że poszkodowany mógł uniknąć prywatnych wydatków, powinien wskazać konkretną dostępną alternatywę.
W praktyce należałoby więc ustalić m.in. placówkę, termin świadczenia, jego zakres oraz zgodność z zaleceniami lekarzy prowadzących.
Opiekę należy wyceniać według wartości rynkowej
Drugim bardzo ważnym elementem wyroku jest sposób ustalania kosztów opieki osób trzecich.
Sąd Najwyższy zakwestionował wycenianie opieki według stawek netto, jeżeli rzeczywisty rynkowy koszt uzyskania takiej usługi jest wyższy.
Renta ma bowiem kompensować rzeczywistą wartość zwiększonych potrzeb poszkodowanego.
Jeżeli zatrudnienie profesjonalnego opiekuna kosztuje określoną kwotę brutto, świadczenie powinno zapewnić możliwość pokrycia właśnie takiego wydatku.
Pomoc rodziny również ma wartość majątkową
Szczególne znaczenie ma to w sprawach, w których opiekę nad poszkodowanym sprawuje żona, mąż, dzieci albo rodzice.
Fakt, że bliski nie wystawia faktury za pomoc, nie oznacza, że potrzeba opieki nie ma ekonomicznej wartości.
Jeżeli wskutek wypadku poszkodowany wymaga kilku godzin pomocy dziennie, zwiększone potrzeby istnieją niezależnie od tego, czy opiekę świadczy odpłatnie profesjonalny opiekun, czy bez wynagrodzenia członek rodziny.
Przy ustalaniu renty można więc posługiwać się rynkową wartością takich usług.
Renta nie jest zwrotem wyłącznie już poniesionych kosztów
To fundamentalna różnica. Roszczenie o rentę z art. 444 § 2 k.c. powstaje wskutek zwiększenia potrzeb poszkodowanego, a nie dopiero wtedy, gdy poszkodowany rzeczywiście wyda określoną kwotę.
Osoba ciężko poszkodowana nie powinna być zmuszana do wcześniejszego finansowania opieki czy rehabilitacji z własnych pieniędzy tylko po to, aby następnie móc przedstawić ubezpieczycielowi rachunki.
Istotne jest wykazanie rzeczywistych i uzasadnionych potrzeb oraz kosztu ich zaspokojenia.
Wyrok II CSKP 1672/22 stanowi bardzo mocną podstawę w sporach o prywatną rehabilitację, leczenie, opiekę osób trzecich i wysokość renty. Szczególnie ważna jest wynikająca z niego zasada, że ubezpieczyciel powołujący się na bezpłatne świadczenia publiczne powinien wykazać ich rzeczywistą, a nie tylko teoretyczną dostępność dla konkretnego poszkodowanego.
Źródło: Sąd Najwyższy, wyrok z 10 maja 2023 r., sygn. II CSKP 1672/22.