Sąd Okręgowy w Warszawie w sprawie I C 636/25 rozpoznawał spór dotyczący świadczenia z ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków po kolejnym poważnym urazie kolana.
Poszkodowany był zawodowym piłkarzem. Wcześniej, w 2009 r., przeszedł operację tego samego kolana po zerwaniu więzadła. Po leczeniu odzyskał jednak sprawność i wrócił do profesjonalnego uprawiania sportu.
Kilka lat później podczas rekreacyjnej gry w squasha doznał kolejnego poważnego urazu. Ubezpieczyciel próbował wiązać część aktualnych dolegliwości z wcześniejszą kontuzją.
Sąd po przeprowadzeniu postępowania dowodowego przyznał poszkodowanemu dodatkowe 95 tys. zł świadczenia z NNW wraz z odsetkami.
Wcześniejsza kontuzja nie oznacza, że nowy wypadek nie wywołał nowej szkody
W sporach dotyczących NNW częstym problemem jest stan zdrowia istniejący przed zdarzeniem.
Ubezpieczyciele mogą twierdzić, że określone ograniczenia są następstwem wcześniejszego urazu, choroby zwyrodnieniowej albo innych zmian, za które nie odpowiadają.
Sama wcześniejsza kontuzja nie pozwala jednak automatycznie odmówić świadczenia.
Kluczowe jest ustalenie, jaki był rzeczywisty stan funkcjonalny poszkodowanego przed nowym zdarzeniem oraz jakie dodatkowe następstwa spowodował nowy wypadek.
W tej sprawie bardzo ważne było to, że po wcześniejszej operacji zawodnik wrócił do zawodowego sportu.
Biegły ustalił 25 proc. trwałego uszczerbku
Biegły przypisał nowemu wypadkowi 25-procentowy trwały uszczerbek na zdrowiu.
Suma ubezpieczenia wynosiła 500 tys. zł.
Zgodnie z warunkami konkretnej polisy taki poziom uszczerbku prowadził do świadczenia w wysokości 125 tys. zł.
Ubezpieczyciel wcześniej wypłacił 30 tys. zł.
Sąd zasądził więc brakujące 95 tys. zł.
NNW to nie zadośćuczynienie z OC
Przy analizie takich spraw trzeba pamiętać o zasadniczej różnicy pomiędzy świadczeniem z NNW a zadośćuczynieniem należnym od sprawcy szkody lub jego ubezpieczyciela OC.
NNW jest świadczeniem umownym.
Jego wysokość wynika przede wszystkim z sumy ubezpieczenia, tabeli uszczerbkowej i konkretnych postanowień OWU.
Nie ustala się go poprzez swobodną ocenę rozmiaru krzywdy na zasadach art. 445 k.c.
Dlatego ogromne znaczenie ma dokładna analiza całej dokumentacji ubezpieczeniowej.
Trzeba oddzielić stary uraz od nowych następstw
W przypadku wcześniejszych kontuzji bardzo istotne są dokumentacja sprzed nowego wypadku oraz informacje dotyczące rzeczywistej sprawności poszkodowanego.
Jeżeli po pierwszym urazie osoba wróciła do pracy, sportu lub pełnej aktywności, może to być bardzo ważny argument przeciwko przypisywaniu wszystkich późniejszych ograniczeń dawnemu stanowi zdrowia.
Najważniejszym dowodem pozostaje jednak opinia medyczna pozwalająca rozdzielić skutki poszczególnych zdarzeń.
Trzeba pilnować również terminów z każdej polisy
Sprawy NNW mają jeszcze jedną praktyczną pułapkę.
Jeżeli poszkodowany był objęty kilkoma ubezpieczeniami, roszczenia z poszczególnych umów należy analizować oddzielnie.
Każda polisa może mieć własną sumę ubezpieczenia, tabelę uszczerbku i historię zgłoszenia.
Nie można zakładać, że zgłoszenie roszczenia jednemu ubezpieczycielowi automatycznie zabezpiecza prawa wynikające z innej umowy.
Wyrok w sprawie I C 636/25 pokazuje, że wcześniejszy uraz nie przekreśla prawa do wysokiego świadczenia z NNW, jeżeli nowy wypadek spowodował możliwy do medycznego wyodrębnienia dodatkowy trwały uszczerbek.